为规范我市医保定点机构合法合规使用医疗保障基金，全市各级医疗保障部门在开展医保基金监督检查中，依法对违法违规使用医保基金的定点医药机构进行了查处。我市门诊共济保障机制落地后，本期重点曝光针对门诊就医、药店购药过程中存在的违法违规行为，通过宣传强化警示震慑作用，达到以案促改、以案促治的目的。本次共选取案例13件，其中行政处理4件，协议处理9件；共涉及6家医疗机构，6家零售药店，1例参保人骗保案例。
一、吉林敖东大药房连锁有限公司长春昌盛分店违法违规案
2022年12月， 太阳城娱乐朝阳分局接到关于吉林敖东大药房连锁有限公司长春昌盛分店的举报线索后进行实地检查中发现，该药店在2020年7月至2022年12月期间存在将保健品、化妆品等日用品对照成医保目录内药品结算、医保系统录入信息与实际销售不符等行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《长春市医疗保障定点零售药店服务协议（2022年度）》等规定，作出如下处理：1.处将保健品、化妆品等日用品对照为医保目录内药品使用医保结算金额一倍罚款，即2.34万元；2.追回违规使用医保基金11.94万元；3.拒付违规使用医保基金0.11万元；4.暂停医保服务6个月；5.责令整改。
二、长春市九台区西营城街道社区卫生服务中心违法违规案
根据飞行检查问题通报会要求，对定点机构违法违规问题整改情况开展“回头看”，2023年5月8日， 太阳城娱乐城宽城分局对长春市九台区西营城社区卫生服务中心进行现场检查，根据监测出的疑点数据，现场调取2021年7月1日至2022年12月31日住院病历。经查，发现该机构在为原某、金某、刘某、李某提供医疗服务时存在违反诊疗规范过度诊疗问题。根据上述事实证据及《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项之规定，作出如下处理：1.对违法行为进行整改；2.退回造成的医疗保障基金损失，共计0.66万元；3.处造成医疗保障基金损失金额的一倍罚款，共计0.66万元。
三、吉林省永新堂大药房连锁有限公司南广场连锁店违法违规案
2023年5月22日， 太阳城娱乐宽城分局接到宽城区卫生健康局《关于对吉林省永新堂大药房连锁有限公司南广场连锁店联合执法的函》，经请示市医疗保障局基金监管处，宽城分局配合宽城区卫生健康局对该药店开展调查。经查，该药店在2022年11月16日确有一名邓姓男子坐堂为患者诊脉，造成医疗保障基金损失。该药店因未取得医疗机构执业许可擅自执业，违反了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第九十九条之规定，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第九十九条及《吉林省规范行政处罚裁量权办法》规定，宽城区卫生健康局已对该药店作出处罚。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条规定，宽城分局不再单独立案处罚，因非法所得系医疗保障基金，故依法追回造成损失的医疗保障基金，共计0.04万元。长春市社会医疗保险管理局依据《长春市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年度）》规定，作出如下处理：1.追回违规费用0.04万元；2.扣除2023年度考评分3分。
四、德惠市徐某、魏某隐瞒外伤真相骗保案
2022年8月，德惠市医疗保障局接到举报，德惠市徐某隐瞒魏某母亲肖某受意外伤害事实真相，违规领取医保补偿款骗取医保基金。经立案调查，2021年10月4日，肖某乘坐尹某驾驶的摩托车与徐某儿子驾驶的摩托车相撞，造成肖某受伤住院，徐某为其交纳了住院费用。办理住院手续时，徐某授意魏某将肖某受伤的经过描述为坐其父亲的电动摩托车摔伤的。徐某为肖某办理出院结算时领取了医保补偿款，涉及违规医保基金2.45万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》规定，作出如下处理：1.追回徐某违规领取的医保基金2.45万元；2.已将该案移交给德惠市公安局（经立案侦查，徐某、魏某构成医保诈骗罪，均已被采取刑事强制措施）；3.给予举报人奖励资金0.05万元。
五、净月爱及爱口腔门诊部违规案
2023年4月， 太阳城娱乐南关分局收到市医疗保障局转办的关于长春净月爱及爱口腔门诊部有限公司的投诉举报线索。经查，发现该机构就医登记表漏记患者就诊信息，造成与上传医保系统结算患者人数不符的问题。即机构存在未按协议要求落实管理措施，且未造成基金损失的行为。长春市社会医疗保险管理局依据《长春市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年度）》规定，作出如下处理：1.扣除2023年度考评分1分；2.限期整改。
六、长春市双阳区奢岭街道新安社区卫生服务中心违规案
根据飞行检查问题通报会要求， 太阳城娱乐城双阳分局对定点机构违法违规问题整改情况开展“回头看”，经查，长春市双阳区奢岭街道新安社区卫生服务中心存在诊疗项目超时收费、超医保限制范围用药问题，涉及医保基金0.07万元。依据《长春市医疗保障定点医疗机构服务协议（2021年度、2022年度）》规定，作出如下处理：1.追回违规费用0.07万元；2.限期整改。
七、榆树盛安医院违规案
根据飞行检查问题通报会要求，对定点机构违法违规问题整改情况开展“回头看”，2023年4月26日，结合第三方提供的疑点数据，榆树市医疗保障局对榆树盛安医院现场抽调的2023年1月至2023年3月期间病历进行检查。经查，发现该机构存在超限制范围用药等问题，涉及医保基金0.40万元。依据《榆树市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022年度）》第六十六条第三款之规定，作出如下处理：1.追回违规费用0.40万元；2.限期整改。
八、长春汽开区锦程街道新兴社区卫生服务中心违规案
根据2023年医保基金使用专项检查工作要求，长春市社会医疗保险管理局对长春汽车经济技术开发区锦程街道新兴社区卫生服务中心门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病等门诊医疗保障服务进行检查，发现该机构存在超限制范围使用药品行为，涉及医保基金27800元。依据《长春市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年度）》规定，作出如下处理：1.追回违规费用27800元；2.扣除年度考评分1分。
九、长春市朝阳区富锋社区卫生服务中心违规案
根据2023年医保基金使用专项检查工作要求，长春市社会医疗保险管理局对长春市朝阳区富锋社区卫生服务中心门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病等门诊医疗保障服务进行检查，发现该机构存在超限制范围使用药品行为，涉及医保基金3010.23元。依据《长春市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年度）》规定，作出如下处理：1.追回违规费用3010.23元；2.扣除年度考评分1分。
十、吉林思派大药房有限公司违规案
根据2023年医保基金使用专项检查工作要求，长春市社会医疗保险管理局对吉林思派大药房有限公司医保基金使用情况进行检查，发现该药房存在购销存台账不能做到账账相符、账实相符行为，涉及医保基金4020.00元。依据《长春市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年度）》规定，作出如下处理：1.拒付违规费用4020.00元；2.扣除年度考评分3分。
十一、长春市康诚大药房有限公司违规案
根据2023年医保基金使用专项检查工作要求，长春市社会医疗保险管理局对长春市康诚大药房有限公司医保基金使用情况进行检查，发现该药房存在购销存台账不能做到账账相符、账实相符等行为，涉及医保基金3356.00元。依据《长春市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年度）》规定，作出如下处理：1.拒付违规费用3356.00元；2.扣除年度考评分3分。
十二、汽车经济技术开发区誉远堂大药房违规案
根据2023年医保基金使用专项检查工作要求，长春市社会医疗保险管理局对汽车经济技术开发区誉远堂大药房医保基金使用情况进行检查，发现该药房存在违规摆放生活日用品等非药品、销售处方药不留存处方等行为，涉及医保基金630.60元。依据《长春市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年度）》规定，作出如下处理：1.拒付违规费用630.60元；2.扣除年度考评分9分。
十三、长春市新盛和大药房有限公司违规案
根据2023年医保基金使用专项检查工作要求，长春市社会医疗保险管理局对长春市新盛和大药房有限公司医保基金使用情况进行检查，发现该药房存在违规摆放生活日用品等非药品、代划卡登记本信息记录不全等行为，涉及医保基金197.40元。依据《长春市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年度）》规定，作出如下处理：1.拒付违规费用197.40元；2.扣除年度考评分8分；3.限期整改。
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